一、外商投资企业基本信息 |
企业名称 | （中文） | （英文） |
注册地址 | 省市区 | 是否位于自贸试验区内 | □是（勾选片区） □否 |
是否位于国家级经济技术开发区内 | □是（勾选经开区） □否 |
统一社会信用代码 | □已领取营业执照： | □未领取营业执照，待补充 |
企业类型 | □合资 □合作 □独资 □股份制：□上市□非上市（□公众公司□其他） |
成立方式 | 新设： □普通新设 □合并新设 □分立新设 | 非外商投资企业转变为外商投资企业： □并购设立 □吸收合并 □外国投资者战略投资非外商投资上市公司 |
经营期限 | （***年或长期） |
投资行业 | （从行业代码中勾选），其中主营行业为（勾选）。 |
业务类型 | □高新技术企业 □研发中心（□独立法人研发中心□非独立法人研发中心） □功能性机构（□地区总部□采购中心□财务管理中心□结算中心□销售中心□分拨中心□其他：） |
□投资性公司□创业投资企业□创业投资管理企业□股权投资企业□股权投资管理企业□金融资产管理公司 |
□境内居民返程投资□投资性公司投资□创业投资企业投资□股权投资企业投资 |
□类金融企业（□融资租赁企业□商业保理企业□小额贷款公司□其他） |
□不涉及以上各类型 |
经营范围 | | □经营范围不涉及国家规定实施的准入特别管理措施 |
是否属于国家规定的进口设备减免税范围 | □是：项目性质及适用产业政策条目： □国家鼓励外商投资的产业（勾选条目） □中西部地区外商投资优势产业（勾选条目） 项目内容： 项目投资总额（美元） 项目执行年限：项目用汇额度：（美元） □否 |
投资总额 | |
注册资本 | |
企业组织机构（可按实际数量下拉） | 最高权力机构名称： |
董事： | 国籍（或地区）： |
□护照号/□身份证号： |
产生方式： □选举□委派，委派方： |
监事： | 国籍（或地区）： |
□护照号/□身份证号： |
产生方式： □选举□委派，委派方： |
总经理： | 国籍（或地区）： |
□护照号/□身份证号： |
联系电话： |
法定代表人 | 姓名： | 国籍（或地区）： |
□护照号： □身份证号： □外国人永久居留身份证号： |
职务： | 联系电话： |
外商投资企业最终实际控制人信息（可按实际控制人数量下拉填报） | 姓名/名称 | （中文） | （英文） |
国籍（或地区）/注册地 | |
证照号码 | |
类别 | 从以下类型中勾选： □境外上市公司 □境外自然人 □外国政府机构（含政府基金） □国际组织 □境内上市公司 □境内自然人 □国有/集体企业 □其他： |
实际控制方式 | 从以下方式中勾选： □单独或与关联投资者共同直接或间接持有企业50%以上股份、股权、财产份额、表决权或者其他类似权益 □单独或与关联投资者共同直接或间接持有企业股份、股权、财产份额、表决权或者其他类似权益不足50%，但所享有的表决权足以对权力机构决议产生重大影响 □对企业的经营决策、人事、财务、技术等有重大影响的其他情形（请详细说明） |
履行公告程序有关情况的说明 | （仅限合并、分立、减资的情形，其他情形无需填写） |
在华投资计划描述 | |
计划雇佣人数 | |
企业联系人及联系方式 | 姓名： | 证件名及号码： | 手机： |
固定电话： | 传真： | 电子邮件： |
联系地址： |
二、外商投资企业投资者基本信息（可按投资者数量下拉填报） |
姓名/名称 | （中文） | （英文） |
国籍（或地区）或地址/注册地或注册地址 | |
证照号码 | 证件类型：号码： |
认缴出资额 | | 权益比例： |
合作条件：（合作企业投资者可以文字形式填写合作条件） |
出资方式 | □现金:□实物□无形资产 □土地使用权□股权□其他 |
出资期限 | 年月日前 |
资金来源地 | |
投资者类型 | 境外投资者（从以下选项勾选）： □境外投资者是外商投资的投资性公司 □境外投资者是外商投资的创业投资企业 □境外投资者不属于以上投资类企业 |
境内投资者（从以下选项中勾选）： □境内投资者为外商投资企业或存在外商投资企业境内再投资情况 □不存在前述情况 |
投资者最终实际控制人信息（可按实际控制人数量下拉填报） | 姓名/名称 | （中文） | （英文） |
国籍（或地区）/注册地 | |
证照号码 | |
类别 | 从以下类型中勾选： □境外上市公司 □境外自然人 □外国政府机构（含政府基金） □国际组织 □境内上市公司 □境内自然人 □国有/集体企业 □其他： |
实际控制方式 | 从以下方式中勾选： □单独或与关联投资者共同直接或间接持有企业50%以上股份、股权、财产份额、表决权或者其他类似权益 □单独或与关联投资者共同直接或间接持有企业股份、股权、财产份额、表决权或者其他类似权益不足50%，但所享有的表决权足以对权力机构决议产生重大影响 □对企业的经营决策、人事、财务、技术等有重大影响的其他情形（请详细说明） |
三、并购设立外商投资企业交易基本情况（可按投资者数量下拉填报；仅限于外国投资者并购境内企业的情形，其他情形无需填写） |
被并购方 | |
不存在关联并购 | □本交易不涉及关联并购 |
特殊行业并购 | 本交易是否涉及拥有中华老字号的境内企业： □是□否 |
涉及国有资产情况 | 本交易涉及国有资产转让： □是□否 |
并购支付对价 | |
并购支付方式 | □现金□实物 □无形资产□土地使用权 |
□股权 | □境外上市公司股权 |
□境内公司股权 |
□其他： |
出资股权值 | |
被并购股权/资产价值评估情况 | 股权/资产评估值： |
财务审计报告编号： |
核准/备案机构（涉及国有资产）： |
被并购企业所投资企业情况 | 被并购境内企业所投资企业是否涉及外商投资准入特别管理措施： □是□否 |
四、外国投资者战略投资非外商投资上市公司交易基本情况（可按投资者数量下拉填报；仅限于外国投资者战略投资非外商投资上市公司的情形，其他情形无需填写） |
战略投资阶段 | □投资者首次战略投资 □投资者对其已持有股份的上市公司继续进行战略投资 |
不存关联并购 | □本交易不涉及关联并购 |
属于《备案办法》所称战略投资范围 | □本交易属于《备案办法》所称“战略投资”范围 |
投资者主体性质 | □依法设立、经营的外国法人或其他组织 |
持股比例 | 战略投资取得上市公司股份比例： |
是否成为控股股东 | 是否为被投资上市公司控股股东： □是□否 |
投资方式 | □定向增发 |
□协议转让 □要约收购 | 股份转让方情况说明： |
□其他： |
特殊行业并购 | 本交易是否涉及拥有中华老字号的境内企业： □是□否 |
涉及国有资产情况 | 本交易涉及国有资产转让： □是□否 |
战略投资交易对价 | |
交易对价支付方式 | □现金□实物□无形资产□土地使用权 |
□股权 | □境外上市公司股权 |
□境内公司股权 |
□其他： |
出资股权评估值 | |
被投资上市公司所投资企业情况 | 被投资上市公司所投资企业是否涉及外商投资准入特别管理措施： □是□否 |
投资者承诺持股期 | 月 |
投资者资产状况 | 外国投资者自身境外实有资产总额：（美元） 外国投资者管理的境外实有资产总额：（美元） 外国投资者母公司境外实有资产总额：（美元） 外国投资者母公司管理的境外实有资产总额：（美元） |
五、备注 |
|
