市医保局等七部门关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案 津医保局发〔2021〕72号
各区医保局、民政局、财政局、卫生健康委、税务局、乡村振兴局，各相关单位:
为进一步贯彻落实党中央、国务院关于乡村振兴战略部署，发挥三重制度综合保障功能，持续增强对农村困难群体的医疗保障，根据国家医保局等七部门《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（医保发〔2021〕10号），特制定以下实施方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会以及市委十一届九次和十次全会精神，坚持以人民为中心，坚持保障基本、平稳过渡、协同联动，通过逐步优化调整资助参保政策、夯实三重制度综合保障功能、补齐农村医疗卫生服务供给短板、提升医疗保障公共服务水平等措施，进一步健全防范化解因病返贫致贫长效机制，助力乡村振兴战略全面推进，增强农村参保群众获得感、幸福感、安全感。
二、巩固拓展医疗保障脱贫成果，完善困难群体待遇保障政策
（一）巩固落实医疗保障扶贫倾斜政策。基本医保实施公平普惠保障政策。在巩固大病保障水平基础上，通过降低大病保险起付线、提高报销比例和取消封顶线等方式，继续对特困供养人员、最低生活保障对象、低收入家庭成员等困难群体实施倾斜政策。夯实医疗救助托底保障功能，合理控制困难群体政策范围内自付费用比例。
（二）坚决清理规范医保领域相关保障政策。落实医疗保障待遇清单制度的要求，按程序逐步清理规范医保领域与国家待遇清单不符的政策措施。稳妥推进其他医疗保障扶贫措施资金统一并入医疗救助基金，确保政策有效衔、待遇平稳过渡、制度可持续。
三、有效衔接实施乡村振兴战略，合理确定城乡居民医疗保障待遇水平。
（三）确保困难群体应保尽保。推进全民参保登记工作，持续做好困难群体身份标识、组织参保和信息采集等工作，积极做好参保动员，确保困难群体参保连续和待遇稳定。参保人员跨区域办理参保关系转移接续前后，职工医保中断三个月内恢复正常缴费并办理补缴的，原则上不设待遇等待期，补缴月份发生的医疗费用医保按规定报销，确保待遇接续享受。
（四）增强基本医疗保险功能。巩固完善居民医保待遇保障政策，参保居民政策范围内住院费用支付比例总体稳定在70%左右。继续实施居民医保普通门诊统筹，做好高血压、糖尿病门诊用药保障工作，确保“两病”患者用药保障和健康管理全覆盖，切实降低“两病”并发症、合并症。
（五）巩固大病保险保障能力。全面落实降低大病保险起付线政策，原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定。落实大病保险惠民政策，大病保险综合报销比例达到60%以上。继续实施倾斜报销政策，特困供养人员、最低生活保障对象、低收入家庭成员大病保险起付线降至普通参保居民的50%，支付比例在普通参保居民基础上提高5%，取消封顶线。重度残疾人等其他困难群体参照执行。
（六）夯实医疗救助托底保障。优化调整居民医保分类资助参保政策，其中，特困供养人员参加居民医保个人缴费部分由政府全额补贴，最低生活保障对象、低收入家庭成员由政府定额补贴。合理确定医疗救助水平和年度救助限额，原则上政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例按照不低于70%的比例确定。统筹加大门诊慢特病救助保障，门诊和住院救助共用年度医疗救助限额。对经三重制度支付后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。具体办法另行制定。
（七）建立防范化解因病返贫致贫长效机制。依托全国低收入人口动态监测信息平台，做好因病返贫致贫风险监测，建立健全防范化解因病返贫致贫的长效机制。按照国家要求，建立依申请救助机制，对符合条件人员纳入医疗救助范围，对其经基本医保、大病保险支付后，符合规定的个人自付费用予以救助。积极引导市社会救助基金会等社会力量参与救助，鼓励商业健康保险和医疗互助发展，加强与慈善组织联系不断壮大救助，形成对基本医疗保障的有益补充。
四、推动医疗保障和医疗服务高质量协调发展，整体提升城乡医疗保障和健康管理水平
（八）提升农村地区经办管理服务能力。大力推进医疗保障经办服务下沉，逐步推动实现市、区、镇（街道）、村（社区）全覆盖。巩固和优化基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。在扎实做好异地就医住院直接结算基础上，加快推进异地就医门诊直接结算，不断扩大联通区域、机构和结算服务范围。
（九）综合施措合力减低看病就医成本。落实国家和我市药品集中带量采购常态化制度化工作举措，确保采购政策及时准确落地。积极推动国家和区域高值医用耗材集采工作，切实降低虚高价格。按照国家要求，动态调整我市医保药品支付范围。落实国家医保医用耗材准入制度。加强医保协议管理，深入实施医保支付方式改革。继续实施医保总额管理制度，提前预付部分医保资金，缓解运行压力。强化医疗服务质量管理，严格控制不合理医疗费用发生。
（十）引导实施合理诊疗促进有序就医。继续保持医保基金监管高压态势，完善医保智能监管子系统，畅通投诉举报渠道，规范举报奖励工作流程和机制，切实压实区级医保部门监管责任，加大对诱导住院、虚假医疗、挂床住院等行为打击力度。规范医疗服务行为，引导居民有序合理就医。全面落实异地就医就医地管理责任，优化异地就医结算管理服务。健全完善医保基金监督检查、信用管理、综合监管等制度。
（十一）补齐涉农区医疗卫生服务供给短板。将符合条件的“互联网+”诊疗服务纳入医保支付范围，提高优质服务可及性。加强基层医疗卫生机构能力建设，探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核。全力支持镇村卫生服务一体化管理，引导医疗卫生资源下沉，整体提升农村医疗卫生服务水平，促进城乡资源均衡配置。
五、组织实施
（十二）加强组织领导。各部门、各区要自觉将思想和行动统一到党中央、国务院关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的总体部署上来。建立统一高效的议事协调工作机制，各级医保部门要主动加强与民政、财政、卫生健康、税务、银保监、乡村振兴等部门联系，研究解决政策衔接过渡中的重大问题。对于部门承担的工作，要进一步明确目标任务、工作进度和推进措施，确定责任部门和责任人，及时跟踪问效，确保政策落实到位。
（十三）强化协作配合。各相关部门要加强沟通，密切协作，形成工作合力。医保部门负责统筹推进巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的制度、机制建设，抓好政策落实。民政、乡村振兴部门负责困难群体身份认定和信息共享。财政部门负责做好资金投入保障。卫生健康部门做好基层医疗卫生服务能力建设和行业管理。税务部门协同做好医疗保险费征收工作。银保监部门规范商业健康保险发展。
（十四）做好运行监测。加强农村困难群体医保帮扶政策落实和待遇享受监测，选取1个涉农区情况进行监测。做好与涉农区困难群体数据库的信息比对和信息共享，健全特困供养人员、最低生活保障对象、低收入家庭成员等困难群体医疗综合保障信息台账，加强信息动态管理，及时跟踪政策落实、待遇享受情况，做好因病返贫致贫风险预警和相关政策的督导落实。
市医保局 市民政局 市财政局
市卫健委 市税务局 天津银保监局
市乡村振兴局
（代章）
2021年7月30日
